在“2017中国护理管理大会”上，厦门市卫生计生委副主任洪丰颖为大家介绍了厦门开创的“三师共管”服务模式，作了题为《家庭签约“三师共管”——护士的新角色》的报告，引起了代表们的关注。中国健康管理师网现将报告主要内容分享给大家。
在“2017中国护理管理大会”上，厦门市卫生计生委副主任洪丰颖为大家介绍了厦门开创的“三师共管”服务模式，作了题为《家庭签约“三师共管”——护士的新角色》的报告，引起了代表们的关注。中国健康管理师网现将报告主要内容分享给大家。
据洪丰颖介绍，“三师”队伍由1名三级医院的专科医师、1名社区卫生服务中心的全科医生（家庭医师）和1名健康管理师组成。专科医师负责诊断并制定个体化的治疗方案；全科医生负责执行和监督患者的治疗方案，并将病情不稳定和控制不良的患者转诊给专科医师；健康管理师负责日常管理和随访，并对不良的生活习惯和行为进行干预和健康教育。该模式实现了医院、基层一体化，上下联动，推进了分级诊疗的实施。对于医院确诊的病情稳定的慢性病人，在社区首诊，无需住院，三师管理团队共同对患者不定期随访，进行健康宣教和护理指导，为患者提供全方位、个性化、连续性的照护服务。
“三师共管”服务模式中，护士充当健康管理师角色。基层医疗卫生机构的护理、公共卫生卫技人员，参加健康管理基础理论、慢性病健康管理相关专业知识与实践技能培训，合格者成为基层医疗卫生机构的健康管理师，负责将签约居民分类分标管理，把重点人群区分出来，进行健康评估，个人健康干预计划制定、日常的随访与健康指导，强化个体化健康教育，旨在通过干预不良行为使患者早日实现日常自我管理。
“健康管理师犹如赤脚医生，奔波于居民家中，为慢病患者提供精细化、个性化服务，提高了慢病干预的质量和效率。健康管理师的引入，对于社区居民而言，能够控制健康危险因素，降低疾病发病率，从根本上提高健康水平和自我管理能力；对于卫生主管部门而言，社区健康管理服务将预防保健和合理诊疗有效整合，并促进群众有序就医和双向转诊，提高卫生资源的使用效率；对于社区卫生服务提供方而言，可提高人们对卫生服务的满意度和对医疗服务的信任度，改善医患关系，并能够带动多种慢病在基层首诊。”洪丰颖说。
为提高工作效率，降低人力成本，健康管理师通过可穿戴设备来进行重点人群的指标监测，有效减少随访工作量，并充分利用互联网+助力健康管理，通过手机APP软件进行健康管理，并进一步优化信息系统，简化操作流程，提升效率，并在数据统计、信息共享方面打造健康大数据理念，降低人力成本。
基层首诊、有序就诊正在逐步形成
医改成功的标志在于建立分级诊疗制度，而分级诊疗成功的关键在于落实家庭医师签约服务，出发点和落脚点在于居民是否真正受益，医务人员能否积极参与。厦门的这一医改举措，让患者和医护都成了受益者，有了获得感。
护士价值得以体现
洪丰颖介绍说，“三师共管”模式拓展了护理专业的内涵和外延，满足了人们对健康的多元化需求，护理人员也在医改中找到了新的切入点，为医患搭起了新的桥梁，医护更紧密，护患更和谐，新的格局、新的视野为护理带来新的机遇。
《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》中，明确提出要不断拓展护理服务领域，要求破除护理工作领域的体系壁垒，横向整合医疗资源，优化配置，纵向建立了上下联动、齐抓共管的医护服务团队格局。厦门医改契合了这一要求，并让更多的护理人看到，护理工作大有作为，在慢病管理中不可替代。据中国健康管理师网统计，在6月25日即将召开的世健联第59期健康管理+大健康产业集训营健康管理师、中医健康管理师培训班中，来自全国卫生系统的医护人员报名所占比例已超过40%。而通过系统培训，学习健康管理基础理论、慢病管理、中医健康管理等专业知识，成为一名优秀的健康管理师，也是护理人员职业发展的未来方向。
“三师共管”立足大健康理念，关注服务环节痛点和居民需求，以问题为导向，构建的连续性、关注个体化的服务体系，赢得了患者的信任和认可，这是落实家庭医生签约的根本保障。
